Arztpraxis

Der wichtigste Arbeitsbereich einer Arztpraxis ist der Untersuchungs- und Behandlungsbereich (Sprechzimmer), außerdem gibt es einen Verwaltungsbereich für

• den Empfang
• die Abrechnung
• das Archiv
• die Dokumentation
• die Schriftguterstellung und
• den Telefondienst

Je nach Ausstattung besitzt eine Praxis zusätzlich Funktionsbereiche

• zur Diagnostik (z.B. Röntgen- oder Labordiagnostik)
• zur Therapie (z.B. Raum für ambulante Operationen oder Physiotherapie)

Krankenhaus

Die verschiedenen Bereiche eines Krankenhauses lassen sich durch ihre Aufgaben charakterisieren. Es gibt zunächst die Bereiche

• der stationären Patientenversorgung und
• der ambulanten Patientenversorgung

Weiterhin hat jedes Krankenhaus Funktionsbereiche

• für die Diagnostik (z.B. Labors, Röntgen, Ultraschall) und
• für die Therapie (z.B. Operationsbereiche, Physiotherapie) aber auch
• für zentrale Einrichtungen (z.B. Apotheke, Blutbank, Organbank, Krankenaktenarchiv, Bibliothek, Schreibdienst)

In der Krankenhausverwaltung unterscheidet man Bereiche

• der allgemeinen Verwaltung (z.B. Personalverwaltung, Mittelbewirtschaftung u.a.)
• der Patientenverwaltung und
• der Krankenkostenabrechnung incl. Rechnungs- und Mahnwesen und
• der Technik sowie der Ver- und Entsorgung

Dokumentation in der medizinischen Forschung. Sie ist wie in jedem anderen Wissenschaftsgebiet so zu führen, dass eine wissenschaftliche Messung, Beobachtung oder Erkenntnis mit denselben Ergebnissen nachvollziehbar, mit der Wirklichkeit übereinstimmend und beobachterunabhängig ist.

Sonstige nationale Einrichtungen

Neben Arztpraxis und Krankenhaus gibt es eine ganze Reihe weiterer Einrichtungen des Gesundheitswesens. Die wichtigsten sind

• die staatlichen Gesundheitsämter
• der medizinische Dienst
• die Krankenkassen mit
• Primär- und Ersatzkassen (gesetzliche Krankenkassen) mit zumeist pflichtversicherten Mitgliedern
• private Krankenversicherungen
• die kassenärztlichen Vereinigungen
• Werks- /Betriebsärztliche Dienste
• Rentenversicherungen
• Berufsgenossenschaften
• Bundes- und Landesgesundheitsministerien
• Bundesinstitute für Arzneimittel

Internationale Organisationen

Für die medizinische Literaturdokumentation ist die National Library of Medicine in den USA, die schon vor über 40 Jahren ihr Dokumentationssystem MEDLARS (Medical Literature Analysis and Retrieval System) geschaffen hat, besonders wichtig. Dieses umfassende medizinische Literaturdokumentationssystem heißt heute MEDLINE: Der deutsche Partner von Medline ist das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln.

Typische medizinische Dokumentationen

Krankenakte

Die Krankenakte umfasst alle Dokumente, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung eines Patienten an einer medizinischen Einrichtung erstellt werden.

Zu den Informationen, die man gewöhnlich in einer Krankenakte findet, gehören insbesondere

• Angaben zum Patienten, wie z.B. Geburtsdatum, Name, Familienstand, Hausarzt, Kostenträger u.a.
• Angaben zur Anamnese, zu den Beschwerden und zum Anlass der Behandlung
• Angaben über angewandte diagnostische Verfahren und deren Befunde sowie die daraus abgeleiteten Diagnosen
• Beschreibung der durchgeführten Therapie wie z.B. Medikation, Operation, physikalische Behandlung usw.
• Darstellung des Krankheitsverlaufs, das Ansprechen auf die Therapie, der aufgetretenen Komplikationen und deren Behandlung
• Angaben zur Bewertung des Therapieerfolges, zum Zustand des Patienten bei Entlassung und zu weiteren therapeutischen Empfehlungen, ggf. auch zum Obduktionsbefund
• in gut geführten Krankenakten auch Epikrisen, d.h. rückblickende und interpretierende Darstellungen eines ganzen Behandlungsabschnittes

Elektronische Krankenakte

Schon heute enthalten die konventionellen Krankenakten viele Computerausdrucke, wie z.B. Labor-, Spirometrie- oder Szintigrafiebefunde, sowie mit Textverarbeitungssystemen erstellte Arztbriefe, Operationsberichte usw. Der Anteil der mit dem Rechner erstellten Dokumente wird weiter zunehmen. Deshalb wird daran gearbeitet, zukünftig die gesamte Krankenakte nicht mehr auf Papier, sondern auf elektronischen Datenträgern zu führen.
Für eine solche elektronische Krankenakte müssen allerdings auch alle "manuell" erstellten Dokumente (z.B. der Befund einer körperlichen Untersuchung) mit einigem Aufwand in den Rechner eingegeben werden. Man kann z.B. über Einscannen oder über Voice-Input Daten erheben.

Krankenaktenarchive

Wenn man davon ausgeht, dass Krankenakten 30 Jahre lang aufbewahrt werden müssen, so sind für jedes Krankenhausbett aufgrund von Erfahrungswerten etwa zwischen 4 und 8 laufende Meter Regal für die traditionelle Archivierung vorzusehen. Das sind für ein 500-Betten-Haus rund 3.000 laufende Meter Regal oder 400.000 Krankenakten.

Alternative Speichermedien sind die Mikroverfilmung von Krankenakten oder die digital-optische Speicherung. Hierfür müssen allerdings alle Dokumente in elektronischer Form vorliegen, d.h. zumindest ein Teil muss erst "eingescannt" werden. Wichtig für die nötige Permanenz (30 Jahre Aufbewahrungsfrist) und Unveränderbarkeit (Urkundencharakter) ist die Verwendung eines nur einmal beschreibbaren Speichermediums ("Write once - read many": WORM).

Basisdokumentation

Die klinische Basisdokumentation ist eine standardisierte Dokumentation medizinischer Basisdaten und einiger grundlegender Merkmale aller Patienten einer spezifischen medizinischen Versorgungseinrichtung.

Sie ermöglichen den Zugriff auf die Krankenunterlagen von Patienten mit bestimmten Merkmalen (z.B. bestimmten Diagnosen und/oder Therapien und/oder Operationen). Außerdem können zu den dokumentierten Merkmalen Statistiken erstellt werden.

Die Motivation für die Durchführung einer klinischen Basisdokumentation in Krankenhäusern ergibt sich aus folgenden Umständen:

• Gesetzliche Bestimmungen
• Entwicklungen in der Krankenhausfinanzierung zur Transparenz des Betriebsgeschehens im Krankenhaus
• Für wissenschaftliche Untersuchungen können Einzelfälle nach gewissen Grundmerkmalen selektiert werden.

Befunddokumentation

Im Gegensatz zur klinischen Basisdokumentation enthält die klinische Befunddokumentation nicht nur die medizinischen Grunddaten eines Patienten, sondern viele (bzw. sämtliche) Einzelbefunde. Dazu gehören Laborbefunde, Befunde körperlicher Untersuchungen, Röntgenbefunde, EEG-Befunde und viele andere. Eine Krankenakte ist daher immer auch eine Befunddokumentation.

Klinische Studie

Eine Studie dient der systematischen, Patienten übergreifenden Auswertung von Krankheitsverläufen, in der Regel zur Beantwortung einer klinisch-wissenschaftlichen oder epidemiologischen Fragestellung.