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Ambulante Krankenhausleistungen
§ 120 SGB V regelt die Vergütung
ambulanter Krankenhausleistungen. Danach werden die im Krankenhaus
erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten
Ärzte, der Polikliniken sowie der ermächtigten
Institution aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung
finanziert. Diese Leistungen werden somit nach Gebührenordnungen
oder Pauschalen über Kassenärztliche Vereinigung
abgerechnet.
Für die ambulanten
Operationen war die Vergütung
nach § 115 Abs. 3 SGB V einheitlich für Krankenhäuser
und Vertragsärzte auf Bundesebene bis zum 31. März
1993 zu vereinbaren.
Aufgrund des zwischen den Krankenkassen,
den Kassenärzten und den Krankenhäusern auf Bundesebene
geschlossenen Vertrags erfolgte die Vergütung der Leistungen
auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs
(EBM) nach den für Versicherten geltenden vertragsärztlichen
Vergütungssätzen. §6 regelt das Zustandekommen
von Komplexgebühren für die Vergütung operativer
Leistungen und Nebenleistungen.
§ 115b SGB V wurde im Jahre 2000
neu gefasst: Abschläge für Nichtbeachtung von
Qualitätssicherung
Vor- und nachstationäre Behandlung
( § 115a SGB V)
Vergütung nach zweiseitig ausgehandeltem Vertrag unter
Berücksichtigung der Empfehlungen der Bundes-/Spitzenverbände.
- Vorstationäre
Behandlung: fallbezogene Pauschale mit 1,8 facher
Vergütung
des krankenhausindividuellen Pflegesatzes
- Nachstationäre
Behandlung:tagesbezogene Pauschale mit 0,6 facher
Vergütung
des Pflegesatzes
Stationäre Krankenhausleistungen
(seit 1.1.1996):
- Fallpauschalen (§ 11 Abs.1
BPflV):
- geregelt nach bundeseinheitlichem
Punktesystem
- Die Preise, die den Punkten
entsprechen werden, auf Landesebene getrennt nach Personal
und Sachkosten
- Gewährt pro Fall oder Patient,
unabhängig von tatsächlicher Behandlungsdauer
- Zuschläge
(§ 11 Abs.3 BPflV):
- Bei Verlust im Rahmen des Grundversorgungsauftrags
- Qualitätssicherungsmaßnahmen
Kalkulation der Fallpauschalen:
- Leistung der direkten Patientenversorgung
- Stationsleistungen
- Basisleistungen
Tabelle "Fallpauschalenkalkulation"
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Direkte Kostenzurechnung pro Patient
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Kostenzurechnung pro Pflegetag |
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Operationsleistungen:
Personalkosten: ärztl. Dienst, Funktionsdienst
(med.-techn. Dienst)
Sachkosten: med. Bedarf, Instandhaltung, med. Technik,
Gebrauchsgüter
|
Stationsleistungen:
Personalkosten: ärztl. Dienst
Sachkosten: B-Artikel (med. Bedarf Rest) |
|
Medizinische Institutionen:
Personalkosten: ärztl. Dienst, Funktionsdienst
(med.-techn. Dienst)
Sachkosten: med. Bedarf, Instandhaltung, med. Technik,
Gebrauchsgüter
|
Basisleistungen:
Personalkosten
klinisches Hauspersonal
Wirtschafts- und Versorgungsdienst
technischer Dienstag
Verwaltungsdienst
Sonderdienst
sonstiges Personal
nicht zurechenbare Personalkosten
|
| Stationsleistungen |
|
Normalpflege
Personalkosten:
Pflegedienst
Sachkosten:
med. Bedarf (A-Artikel) |
Intensivpflege
ärztlicher Dienst,
Pflegedienst
|
|
Sachkosten
Lebensmittel
Wasser, Energie, Brennstoffe
Wirtschaftsbedarf
Verwaltungsbedarf
zentrale Verwaltungsdienste
zentrale Gemeinschaftsdienste
Steuern, Abgaben, Versicherungen
sonstige Instandhaltung
Gebrauchsgüter
Sonstiges |
Mengenkomponente x Bewertungskomponente
= Fallkosten
- Sonderentgelte:
- vergüten nur bestimmte
Leistungskomplexe
- entsprechen bestimmten Behandlungsfällen
(meistens Operationen)
- Die Kalkulation pro Sonderentgeltleistung
umfasst die Sachkosten sowie die direkt zurechenbaren
Personalkosten.
- Personalkosten berechnen sich
nach Leistungs- und Anwesenheitszeiten (Operateure)
- Bei der Berechnung eines Sonderentgeltes
für operative Leistungen wird der Abteilungspflegesatz
der entsprechend operativ tätigen Abteilung nach
§ 11 Abs.2 BPflV pauschal für die Dauer des
Krankenhausaufenthalts um 20 % gesenkt.
Leistungskomplex
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1 |
<Primäre Sectio>, SE-Nr.
1.04 |
|
|
| |
2 |
Krankenhaus |
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01 |
| Mengen und Zeiten |
3 |
Leistungen
|
Anzahl
|
43 |
| |
4 |
OP-Dauer (Schnitt- / Nahtzeit)
|
min
|
59,42 |
| |
5 |
Anästhesie-Dauer (Ein- / Ausleitzeit)
|
min
|
71,74 |
| |
6 |
Rüstzeit ärztlicher Dienst
OP-Team
|
min
|
23,00 |
| |
7 |
Ärzte operativer Dienst im
Einsatz
|
Anzahl
|
1,98 |
| |
8 |
Rüstzeit OP-Funktionsdienst
|
min
|
30,00 |
| |
9 |
OP-Funktionsdienst im Einsatz |
Anzahl
|
2,00 |
| Kostensätze |
10 |
Kosten je Arzt-Minute: ärztl.
Dienst, OP-Team
|
DM / min
|
0,83 |
| |
11 |
Kosten je OP-Minute: Kosten je
AN-Minute: OP-Team
|
DM / min
|
1,24 |
| |
12 |
Kosten je AN-Minute: ärztlicher
Dienst Anästhesie
|
DM / min
|
2,27 |
| |
13 |
Kosten je AN-Minute: Funktionsdienst
Anästhesie
|
DM / min
|
1,11 |
| Personalkosten |
14 |
Kosten Ärztlicher Dienst,
OP-Team |
DM
|
135,45 |
| |
15 |
Kosten Funktionsdienst OP-Team |
DM
|
221,76 |
| |
16 |
Kosten Ärztlicher Dienst Anästhesie |
DM
|
162,85 |
| |
17 |
Kosten Funktionsdienst AN |
DM
|
79,63 |
| |
18 |
Summe Personalkosten |
DM
|
599,69 |
| Sachkosten |
19 |
Implantate, Transplantate |
DM
|
- |
| |
20 |
Blut |
DM
|
20,29 |
| |
21 |
Antibiotika |
DM
|
- |
| |
22 |
Sonstige Medikamente |
DM
|
39,06 |
| |
23 |
Verbrauchsmaterial |
DM
|
81,74 |
| |
24 |
Nahtmaterial |
DM
|
285,52 |
| |
25 |
Klammergeräte |
DM
|
- |
| |
26 |
Katheter |
DM
|
15,31 |
| |
27 |
Wäsche, Abdeckung |
DM
|
128,09 |
| |
28 |
Summe Sachkosten |
DM
|
570,01 |
| Gesamt |
29 |
Summe Personal- und Sachkosten |
DM
|
1169,70 |
Nur 30 % des Budgets eines Krankenhauses
werden durch diese leistungsbezogenen Entgelte finanziert.
- Tagesgleiche Pflegesätze:
| Basispflegesatz: |
Abteilungspflegesatz: |
|
vergütet nach § 17 KHG und nach §
13 Abs. 3 BPflV die nicht ärztlich und pflegerisch
veranlassten Leistungen
|
vergütet die ärztlichen
und pflegerischen Leistungen einer selbstständigen
und bettenführenden Abteilung. Sie wird geleitet
von einem nicht weisungsgebundenen Arzt (Chefarzt)
|
Kalkulationsschema für
Abteilungspflegesätze:
| Direkte Kosten für den Pflegesatz
(K1-K8) |
ärztlicher Dienst
Pflegedienst
technischer Dienst
Medizinischer Bedarf
Instandhaltung
Gebrauchsgüter
innerbetriebliche Leistungsverrechnung (K1–K3)
Intensiv
OP
medizinische Institutionen
in der Psychiatrie: sonstige Ausbildungsstätten
(anteilig K1-K3,Sp.3, Nr.31) |
| = Kosten insgesamt |
Abzüge nach § 7 Abs.2
BPflV für:
- vor- und nachstationäre Behandlung
- nicht abgestimmte Großgeräte
- belegärztliche Leistungen
- wahlärztliche Leistungen
- sonstige ärztliche Leistungen |
| = pflegesatzfähige Kosten |
| - Fallpauschalen (§ 12 Abs.
20.3.BPflV) |
| - Sonderentgelte (§ 12 Abs.
20.3.BPflV) |
| = verbleibende pflegesatzfähige
Kosten |
+/- anteilige Ausgleiche und Zuschläge
von K5, Nr.20
- Erlöse aus teilstationären Abteilungspflegesätzen |
| = Budgetanteil
vollstationärer Abteilungspflegesatz |
| : vollstationär gewichtete
Berechnungstage |
| = vollstationärer Abteilungspflegesatz |
Kalkulation des Basispflegesatzes:
|
Klinisches Hauspersonal
Wirtschafts- und Versorgungsdienst
technischer Dienst
Verwaltungsdienst
sonstiges Personal
nicht zurechenbare Personalkosten
|
|
= Personalkosten insgesamt
|
Lebensmittel und bezogene Leistungen
Wasser, Energie, Brennstoffe
Wirtschaftsbedarf
Verwaltungsbedarf
zentrale Verwaltungsdienste
zentrale Gemeinschaftsdienste
Steuern, Abgaben, Versicherung
Instandhaltung
Gebrauchsgüter
Sonstiges |
| = Sachkosten insgesamt |
Zinsen für Betriebsmittelkredite
Kosten Krankenhaus insgesamt |
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Abzüge nach § 7 Abs. 2 BPflV für:
- vor- und nachstationäre Behandlung: 30 %
|
- nicht abgestimmte Großgeräte
(anteilig)
- sonstige nichtärztliche Wahlleistungen |
| = pflegesatzfähige Kosten |
| - Erlöse aus Fallpauschalen |
| = verbleibende pflegesatzfähige
Kosten |
| - gesondert berechenbare Unterkunft |
| = Budgetanteil ohne Ausgleich und Zuschlägen |
+/- anteilige Ausgleiche und Zuschläge
(K5, Nr.20)
- Zuschläge nach § 18b KHG |
| = Budgetanteile Basispflegesatz |
| - Erlöse aus teilstationärem
Basispflegesatz |
| = Budgetanteil Vollstationär |
| : vollstationäre Tage |
| = vollstationärer Basispflegesatz |
|
