Allein in den letzten beiden Jahrzehnten wurden im deutschen Gesundheitswesen mehr als 7000 Vorschriften erlassen. Die Halbwertszeit der auf das Gesundheitswesen bezogenen Gesetze liegt mittlerweile bei nur noch ein bis drei Jahren. Die jüngsten Gesetzesänderungen zur Reform des Gesundheitswesen erhöhen den administrativen Aufwand im stationären Versorgungsbereich in bislang nicht bekanntem Ausmaß. Einer Studie des deutschen Krankenhausinstitutes aus dem Jahre 2002 zur Folge werden bereits jetzt arbeitstäglich 3-4 Stunden der ärztlichen Arbeitszeit für Dokumentationszwecke benötigt. Bei dem derzeit bestehenden Ärztemangel bedeutet dies, eine Verschwendung von Ressourcen.

Eine sachgerechte Dokumentation hat unmittelbare Auswirkungen auf die Erlöse eines Krankenhauses. Mit der verpflichteten Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems gelangt man durch die korrekte Verschlüsselung von behandlungsrelevanten Diagnosen und Leistungen zu einer adäquaten Vergütung. Die Kodierung erfolgt unter Anwendung eines komplexen Regelwerkes bestehend aus Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), Diagnosen (ICD 10)- und Prozeduren (OPS 301)-Katalog. Da es sich um ein lernendes System handelt, sind diese Regelwerke regelmäßigen Anpassungen und Weiterentwicklungen unterworfen.

Bei stationärer Aufnahme eines Patienten im Krankenhaus sind im Antrag auf Kostenübernahme eine Aufnahmediagnose sowie das Aufnahmegewicht bei Kindern unter einem Lebensjahr gemäß § 301 SGB V zu übermitteln. Die geeignete Wahl der Aufnahmediagnose ist bereits vorentscheidend für die administrative Abwicklung eines Behandlungsfalles zwischen Krankenhaus und Krankenkassen, da hierdurch unnötige Anfragen der Krankenkassen verhindert werden können.

Nach Entlassung eines Patienten müssen neben Diagnosen- und Prozeduren-Kodes die Anzahl der Beatmungsstunden und Dialysen erfasst und den Krankenkassen in einer Entlassungsmitteilung nach § 301 SGB V mitgeteiltwerden.

Da auch die Kostenträger erst lernen, müssen mit dem neuen Abrechnungssystem zurechtzukommen, ist mit einer verstärkten Inanspruchnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen zur Fallbeurteilung zu rechnen. Neben den bereits seit langen Jahren gesetzlich möglichen Einzelfallprüfungen (§ 275 SGB V) wird es zu so genannten aggregierten Einzelfallprüfungen kommen, bei denen ähnliche vermeintlich auffällige Krankenhausfälle begutachtet werden.

Darüber hinaus hat der Gesetzgeber mit den neuen Paragrafen 17c (Krankenhausgesetz) Stichprobenprüfungen vorgesehen, die ganze Fachabteilungen aber auch ein ganzes Krankenhaus betreffen können. Die Prüfung umfasst neben der Notwendigkeit der stationären Aufnahme, dem richtigen Entlassungszeitpunkt, auch die richtige Kodierung.

Eine abgestimmte Kodierung und Aktendokumentation sind unabdingbare Voraussetzungen um diesen Prüfungen standzuhalten. Bei nachweislich absichtlich herbeigeführter Fehlkodierung drohen Strafen in Höhe des doppelten Differenzbetrages zwischen den jeweils abgerechneten und dem tatsächlich abzurechnenden Entgelt.

Für bestimmte operative Leistungen besteht nach § 137 SGB V die Verpflichtung zur Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen. Hierzu sind im Durchschnitt 80 Fragen pro Fall zu beantworten. Die Erhebung geschieht ausschließlich auf dem elektronischem Wege. Jeder nicht dokumentierte Fall wird mit Euro 156,00 sanktioniert.

Ebenfalls durch § 137 SGB V sind die Krankenhäuser zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems verpflichtet. Entsprechende Rahmenvereinbarungen wurden von den Selbstverwaltungspartnern Ende 2002 getroffen. Die Aktivitäten im Bereich des Qualitätsmanagements sind durch einen Qualitätsbericht zu veröffentlichen (erstmals 2005 für das Jahr 2004). Eine Nichtveröffentlichung wird mit ausgedehnten Prüfungen durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen sanktioniert.

Qualifikationen

• Umfassende und übergreifende Kenntnisse der Humanmedizin, die eine gute Orientierung in allen medizinischen Fachgebieten ermöglichen
• Krankenhausrecht und Sozialgesetzgebung:
  • SGB V, GSG 1993, BPflV 1995
  • 1.- 5. Änderungsverordnung zu der BPflV 1995 - 1998
  • Krankenhaus-Stabilisierungsgesetz (KSG) 1996
  • Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) 1996
  • 1. und 2. Neuordnungsgesetz 1997
  • Vorschaltgesetz (GKV-SolG) 1999
  • GKV-Gesundheitsreform 2000
  • FPG 2002
  • FPÄnd 2003
  • KFPV 2003 und 2004
  • GMG 2003
• Sichere Beherrschung der wissenschaftlichen Arbeitsmethodik inklusive Statistik
• Umfassende Kenntnisse der Informatik und der EDV-Technologie:
  • Anwendungen: Datenbanken, Verschlüsselungssysteme (ICD/OPS, FP/SE, DRG-Grouper),
  • System: KIS, MIS, Netzwerk, Intranet und Internet